Motor Claim Form :: SALAMA Islamic Arab Insurance

Claim Form

Home> Motor Claim Form

Motor Claim Form

Are You SALAMA Customer?
Yes No
Type of Policy: (نوع الوثيقة)
Comprehensive Third Party
Policy Number:

Policy Date:

Driver age: (عمر السائق)

P.O.Box No: (صندوق بريد رقم)

Mobile No: (رقم الموبايل)

We hereby declared that all information's above are correct and authorized Islamic Arab Insurance Co. and / or their legal consultants to proceed this accident and our names for any act or / procedure mentioned under this accident and / or to admit liability and / or negligence.
نصرح بأن ماذكر اعلاه صحيح حسب معرفتنا واعتقادنا واننا نفوض الشركة الاسلامية العربية للتأمين و أو مستشاريها القانونيين أن يتولوا الأمر باسمنافى كل ما ينشأ عن الحادث حسب مايرونه مناسبأ وأن يعترفوا بالمسئولية و أو الاهمال من قبلنا و أو من قبل وكلائنا أو اجرائنا